Causalité et raisonnement causal en épidémio

Il existe 2 types d’approche ; il y a l’approche déterministe et l’approche probabiliste. L’approche déterministe est une relation de cause à effet qui est constante et parfaitement prévisible entre 2 facteurs X et Y. Dans cette approche X est la cause nécessaire de Y, ce qui signifie qu’une personne tombera malade parce qu’elle a été exposé au facteur X. Il est nécessaire dans ce cas-là d’être exposé à un facteur X pour développer le facteur Y.

Koch émet 3 conditions nécessaires pour qu’un agent infectieux (X) soit considéré comme la cause d’une maladie (postulats de Koch 1882) :

- L’agent est présent dans tous les cas de la maladie considérée

- L’agent exerce toujours un effet pathogène et ne peut être présent de manière accidentelle

- L’agent peut être isolé en culture à partir d’un cas de la maladie et provoque cette maladie chez l’animal de laboratoire

Cependant, ces postulats ont des limites. Ils ne sont pas applicables à toutes les bactéries pathogènes, aux virus, champignons et parasites. Ils ne couvrent pas les notions de porteur asymptomatique, car certaines personnes peuvent être porteur d’un virus quelconque sans jamais faire la maladie (ex : zona). Enfin ces postulats sont inutilisables en dehors des maladies infectieuses. L’approche déterministe ne fonctionne pas pour toutes les maladies, il faut donc chercher d’autres règles en vue d’établir une présomption de causalité. Quelquefois on risque d’être exposé à des raisonnements fallacieux. Peut-être que le test diagnostique a mal été fait, ce qui apporte un biais (déformation) d’information du à des erreurs de mesures. On peut aussi être confronté à un facteur de confusion, un facteur confondant qui donne une fausse impression et dissimule le vrai facteur. Le fait que le risque de trisomie 21 augmente avec le rang de l’enfant dans la fratrie cache une variable confondante qui est l’âge de la mère. Plus elle est âgée, plus le risque d’obtenir un enfant malade de la trisomie 21 est grand. On peut aussi avoir des erreurs dû au manque de précision, dû au hasard, car si la taille de l’échantillon est trop petite, on risque d’obtenir une IC (intervalle de confiance) trop large qui nous apportera un manque de précisions dans nos données. Au plus la taille de l’échantillon est élevée, au plus l’IC sera étroit, au plus on sera précis.

L’approche probabiliste met en avant l’effet qui est un événement dont la survenue est plus ou moins probable en présence d’un facteur causal hypothétique. On n’est donc jamais sûr de ce qu’on dit, parce que la certitude s’efface au profit de la probabilité. Dans cette approche X est la cause suffisante de Y, ce qui signifie que parce qu’une personne est exposé au facteur X elle pourrait tomber malade. Il suffit d’être exposé à X pour attraper Y. La notion de cause unique est remplacée par celle de réseau de cause, car il y a un ensemble de causes qui se mélangent les unes aux autres.

Il existe quelques critères de présomption causale basés sur la relation temporelle, la force de l’association, la spécificité de l’association, la relation dose-réponse, la réversibilité de l’association, la plausibilité biologique et la cohérence des résultats. La relation temporelle utilisera des études prospective, longitudinale, cohorte : est-ce que l’exposition précède la maladie ? La force de l’association met un lien entre l’exposition et la maladie. La spécificité de l’association met en avant le fait que la cause ne peut pas toujours apporté l’effet observé. La relation dose-réponse se demande si l’intensification de l’exposition à la cause se traduitelle par une aggravation de l’effet ; au + il y a de personnes exposées, au + il y aura de malade. La réversibilité de l’association est de voir si l’élimination de la cause entraine la réduction du risque de maladie. La plausibilité biologique fait un lien entre l’observation et ce qu’on sait. La cohérence des résultats met en lien les résultats obtenus de l’étude par d’autres études afin d’examiner la similitude.

Il existe aussi différents types de relations causales (Schwartz). Pour certaines maladies, X est nécessaire et suffisant pour développer la maladie. C’est le cas de la trisomie 21 où l’enfant n’expose pas les symptômes du mongolisme s’il n’est pas atteint de la trisomie 21. Mais toute personne souffrant de la trisomie 21 aura tous les signes et symptômes du mongolisme. Pour d’autres maladies, X n’est pas nécessaire mais il est suffisant comme pour la transmission du VIH via du sang contaminé. Une personne ne devient pas séropositive qu’en se transfusant du sang contaminé mais aussi via d’autre voies de contaminations.

Cependant il faut être en contact du virus VIH pour devenir séropositif. Il y a aussi celles où X est nécessaire mais n’est pas suffisant pour avoir la maladie. Il faut être infecté par le virus BK pour avoir la tuberculose, mais tous ceux qui sont contaminés par le virus non pas forcement développé la tuberculose. Enfin, il y a les maladies où X n’est pas nécessaire et n’es pas suffisant, ce qui est le cas pour le cancer des poumons. Ce n’est pas parce qu’une personne ne fume pas qu’elle ne développera pas de cancer de poumons. De plus, une personne peut très bien fumer et ne jamais développer de cancer de poumons.

Un facteur d’exposition peut être un facteur (marqueur) de risque ou un facteur de protection. On parle de marqueur de risque s’il exerce un effet défavorable (ex : tabac, pollution). Un facteur de protection exerce un effet favorable (scolarisation, médicament). ! L’épidémiologie causale est évolutionniste. La maladie et ses déterminants varient au cours du temps, selon les connaissances de l’époque, les processus d’adaptation biologiques et sociaux. Tous les praticiens doivent se mettre au courant des nouveautés.