Les essaies thérapeutiques = études d’intervention

Les études épidémiologiques commencent par l’étude d’observation. Dans ces observations, on peut rencontrer deux types de données. Avec des données groupées, on peut faire une étude écologique ou corrélationnelle. Avec des données individuelles, on a des données descriptives avec lesquelles on fait une étude transversale et on a des données étiologiques avec lesquelles ont fait une étude cohorte (on suit le temps) ou une étude cas-témoin (on remonte le temps). Cependant, à un certain moment, il est juger important et éthique de proposer un traitement, une intervention à un groupe de personne pour essayer d’améliorer leur état de santé.

Ces essaies thérapeutique ont comme but de tester l’efficacité d’un traitement. Le chercheur applique ce traitement à un groupe de sujets auquel il le compare à un autre groupe de sujets qui ne reçoit pas le traitement (placebo). Il faut penser à un plan de recherche où il y ait suffisamment de sujet pour que l’effet du hasard soit contrôlé et qu’on ait un groupe qui reçoit le traitement et un autre qui ne le reçoit pas. ! Il faut qu’il n’y ait aucune autre différence entre ces 2 groupes. Le meilleur design, le meilleur plan pour étudier un traitement est la RCT (randomized controlled trial). Tout essai randomisé doit avoir ces 4 parties. Les 4 parties sont la question clinique précise, une méthodologie fiable, des résultats d’observations et la dernière partie est comprendre, interpréter les résultats. L’objectif d’une RCT est de comparer des traitements pour voir lequel est le meilleur ou de démontrer un avantage d’un traitement, de démontrer qu’un traitement est mieux que rien.

La question de recherche doit être précise et pour être précis, on passe par un PI/CO (Patient x Intervention / Contrôle x Outcome). Pour cela, on se demande chez qui on propose quoi, par rapport à quel contrôle, pour observer quoi. Un outcome (endpoint) est l’issue ou l’évènement ; c’est le critère de jugement. Pour ça, on calcule l’incidence cumulée et le risque (probabilité) par Δt. On sait aussi calculer le risque bras intervention qui est le risque que les gens n’ayant pas pris le traitement aient la maladie. Le risque bras contrôle est le risque que les gens ayant pris le traitement aient la maladie.

· Méthode rigoureuse

Une RCT est le type d’étude d’intervention qui contrôle le mieux le champ d’évaluation et présente le moins de risque de biais. Il est donc le plus fiable. Dans RCT, il y a 3 mots. Le premier est l’ « essai » qui est une étude qui teste une intervention. L’intervention peut être hygiénique, péridurale, chirurgicale, psychologique, etc. Le second est « contrôlé » qui signifie qu’un groupe recevant l’intervention est comparé par un groupe contrôle, celui qui reçoit le placebo. Le 3e mot est « randomisé ». Toute étude randomisée est contrôlée et toute étude contrôlée n’est pas randomisée. Dans une étude contrôlée, on compare deux groupes. Dans une randomisation, on compare deux groupes identiques.

La randomisation est la répartition aléatoire des sujets dans 2 groupes ou plus. Le but est d’équilibrer les caractéristiques importantes qui influencent ce que l’on étudie. Le hasard équilibrera toutes les caractéristiques qui pourraient influencer l’étude. On aura donc dans les 2 groupes, la même proportion de chaque caractéristique. La seule différence devient l’intervention que l’on veut étudier. Pour être sûr qu’il n’y ait pas de « triche », on fait un double-aveugle. Ni les chercheurs, ni les patients, ni les statisticiens ne sont au courant de qui reçoit quel traitement. On masque le statut E (E+ ou E-). Le but est de garder l’objectivité surtout si l’outcome est subjectif. Ce qui est différent du protocole ouvert (open label) où les personnes connaissent la réalité du traitement.

Il y a 5 étapes dans le déroulement de la RCT. Au départ, on a une population et on sélectionne un échantillon. Ensuite, on fait une randomisation de l’échantillon afin d’obtenir 2 groupes identiques dont leur seule différence est le traitement pris. On fait un suivi de ces groupes pour acquérir des résultats. Enfin, on analyse tous ces résultats.

Le problème que peut survenir est que certaines personnes changent de groupe. Ceux qui prenait le traitement peuvent l’arrêter en se disant que toute façon ils ne savent pas ce qu’ils prennent alors mieux vaut arrêter. Et il y a ceux qui prennent le placebo, ils partent chez un autre médecin en leur demandant ce qu’est le médicament qu’ils prennent. Découvrant que c’est le placebo, ils demandent d’obtenir le vrai traitement. Face à ça, on a 2 choix. Soit on accepte ce changement, car c’est le problème le plus pur vu que ça fait partie des choses de la vie. Soit on rapatrie les personnes ayant changées de groupe dans le bon groupe ou de ne plus les suivre. Mais on a tendance à prendre le 1er choix. La 1ère étape de la RCT est une validité externe ; l’ITT. Le reste est une validité interne.

En conclusion, l’intérêt majeur d’une RCT est l’absence de biais de répartition grâce à la randomisation. Son déroulement est fait en 5 étapes (1 externe et 4 internes). Et si la RCT est en double-aveugle, la garantie d’objectivité est assurée.

· Résultats quantifiés

On montre souvent les mesures relatives : rapport de risque = RR et la réduction relative du risque = RRR. Pour ces mesures, on calcule la différence de risque (amplitude), on regarde si elle est statistiquement significative et on calcule la p-value et l’IC (intervalle de confiance). Ce qu’on ne nous montre pas et qu’on doit calculer est la mesure absolue (réduction absolue du risque = RAR). On calcule la différence de risque (amplitude), on regarde si elle est cliniquement significative et on calcule le nombre de sujets à traiter (NST ou NNT). Un rapport de risque (= risk ratio = RR) est la fréquence de survenue de l’évènement dans le groupe traité (a/a+b) qui est multiplié par la fréquence de survenue de l’événement dans le groupe contrôle (c/c+d). Si RR ˂ 1, on a un effet favorable du traitement (RE+ ˂ RE-). Si RR ˃ 1, on a un effet défavorable d’E+ (RE+ ˃ RE-).