La prévalence prend en compte la proportion d’individus présentant l’évènement de santé étudié dans une population à un moment donné. Elle mesure la dimension des problèmes de santé à un moment donné, compare des fréquences de maladies dans des groupes différents et ne prend pas en compte la séquence temporelle. C’est un bon estimateur des besoins en soins et en services.
Cas prévalents
Population « à risque »
La mesure de la fréquence d’une maladie permet de décrire le nombre de personnes affectées par une maladie au sein d’une population. Elles visent à quantifier la présence d’un attribut ou la survenue d’un évènement en rapport avec la santé dans une population. Une fréquence absolue est un dénombrement de cas. Son utilité est très limitée. Les fréquences relatives dépendent d’un numérateur (le cas) et d’un dénominateur (population à risque). Un cas est défini et dépend du test diagnostique. Un cas inclus 3 types de variables : le temps, le lieu et la personne. Il y a 4 types de rapports :
o La proportion est comprise entre 0 et 1 et est exprimée en %. Le numérateur est compris dans le dénominateur
a a + b 14
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o Le ratio varie entre 0 et ∞. C’est un rapport entre 2 classes d’une même variable.
a b
o L’indice ; a n’est pas inclus dans b (ils n’ont aucun lien ensemble) et a et b sont 2 entités distinctes. ! Le vrai dénominateur est inconnu mais b s’en rapproche.
a b
o Le taux mesure la vitesse de survenue d’un évènement. a est un nombre d’évènements survenus dans une population à risque, au cours d’un intervalle de temps. b est la somme des durées d’exposition au risque de chacune des personnes formant la population pour la période considérée (unité = personnes.temps).
a b
Il y a 2 mesures fondamentales de la fréquence en épidémiologie ; il y a la prévalence et l’incidence (incidence cumulée et taux d’incidence). Ces mesures peuvent être abordées en regard de l’histoire naturelle de la maladie. La prévalence est une mesure de la fréquence d’un état déterminé à un moment donné. Mais elle mesure aussi la présence de la maladie dans une population. C’est une mesure transversale, elle fournit l’information sur la situation au moment de la mesure. L’incidence est une mesure de la fréquence du changement d’état au cours d’une période de temps déterminée. Elle mesure aussi l’apparition de la maladie dans une population. C’est une mesure longitudinale, elle prend en compte la dimension temporelle. La prévalence et l’incidence sont décrites comme étant une citerne. Il y a tout d’abord le remplissage de malades à travers le taux d’incidence (survenue de nouveaux cas => incidence). Puis on décrit le remplissage des malades (présence de cas => prévalence). Enfin, la citerne se vide par guérison ou décès (issue).
Il existe plusieurs tests diagnostiques pour la plupart des maladies, mais le choix d’un test dépend de la maladie et du test en lui-même. Tout d’abord, on fait un dépistage que si la personne est malade, que cette maladie est grave et qu’il y ait un traitement pour en guérir. Le test, lui, doit avoir un but, soit il dépiste (exclure = rule-out) soit il confirme (inclure = rulein) la présence de la maladie. Il doit être de qualité (Sn, Sp, RV+ et RV-). Le médecin doit prendre en compte le coût au niveau financier et psychologique, car le patient peut ressentir de la peur, du stress de découvrir qu’il est atteint d’un cancer ou autre. Il doit aussi faire attention aux erreurs. Enfin, le test doit être acceptable sur le plan médical et économique.
Une question revient souvent chez les médecins : est-ce qu’il faut privilégier la sensibilité ou la spécificité ? Ce choix dépend du jugement clinique. Pour le dépistage du Virus HIV et les banques de sang, un FN est plus grave qu’un FP, car jeter une poche saine est moins grave que d’envoyer un malade contaminer d’autres personnes. Il faut que le praticien soit presque sûr que quand le test est –, il n’y a aucune présence de M. Cependant, dans une maladie sans traitement et incurable comme la sclérose en plaque, il est préférable à faux de ne rien dire au patient afin qu’il ne se prépare pas à refaire toute sa vie, qui le chamboulera psychiquement, alors qu’au final, il est sain. Dans ce genre de situation, il faut que le praticien soit presque sûr que quand le test dit +, le patient est bien M+.
On soumet des personnes à des tests en parallèle (le sujet est soumis à plusieurs tests en même temps) afin d’être sûr que la personne, si elle est vraiment malade, ne contaminera pas d’autres personnes. Il suffit que l’un des tests en parallèle soit + pour que la personne soit considérée comme étant malade. Il faut que la Sn augmente et que la Sp diminue. Dans le cas contraire, on soumet un patient à des tests en série afin d’être sûr que la patient est bel bien malade. Lorsque le sujet est + un l’un des tests, on le soumet à un autre test. Le patient est considéré comme étant malade s’il est + aux 2 tests. Il faut que la Sp augmente et que la Sn diminue.
Pour faire un dépistage, il faut qu’on ait tous ces critères. Tout d’abord, il faut que la maladie ne soit pas rare et qu’elle est une latence, ce qui signifie qu’on soit en possession de beaucoup de temps avant que la maladie ne devienne grave. Il faut que le test soit efficace pour un dépistage à un stade précoce. Mais aussi que le traitement soit efficace et acceptable pour soigner la maladie détectée à ce stade précoce. Il faut aussi placer la priorité en termes de coût-efficacité par rapport à d’autres interventions de santé en termes de conditions favorable sur le plan politique et logistique pour réaliser les mesures de dépistage de traitement de cette maladie à large échelle.
L’Odds est la probabilité de l’évènement divisée par celle de l’évènement contraire.
O = P
1 – P
P = O
1 + O
O pré-test x RV (+ ou -) = O post-test
Le nomogramme de Fagan est utilisé pour calculer la proba post-test. Cependant, ce graphe n’est pas très précis.
d’un test – (VPP-) mesure la probabilité que la maladie est absente lorsque le résultat du test est -.
VPN- = D
C+D
VPP+ et VPN- se lisent à l’horizontale du tableau 2x2. Ils dépendent de la prévalence (= fréquence) de la maladie dans le groupe, ils varient lorsque la prévalence change. ! Sn et Sp ne dépendent en rien de la prévalence, ce sont des constantes. Seul le seuil peut les modifier.
Prévalence = A + C
Total
d’un résultat + (VPP+) mesure la probabilité que la maladie est présente lorsque le résultat du test est +.
VPP+ = A
A+B
Il y a 2 approches dans les tests diagnostiques, il y a la valeur prédictive de la maladie et le rapport de vraisemblance de maladie. Ces deux termes permettent de diminuer le niveau d'incertitude dans le diagnostic, si ce n'est pas le cas, le test n'aura servi à rien.
· Compromis
Les tests diagnostiques (sauf exception) ne sont pas à la fois très Sn et très Sp. Le test prend en compte soit une petite anomalie (Sn) soit une grande anomalie (Sp). Lorsque la variable est quantitative, la définition du seuil (cut-off) de positivité du test est arbitraire. Conséquences, plus le seuil est une anomalie modérée, plus Sn est grand et Sp est petit ; plus le seuil est une anomalie franche, plus Sn est petit et Sp est grand.
· Courbe de ROC
La courbe ROC est une expression de la relation entre Sn et Sp d’un test diagnostique. Pour dessiner cette courbe, on doit utiliser un graphe comprenant en ordonnée les proportions de VP (Sn) et en abscisse les proportions de FP (1 - Sp). Ces 2 axes vont de 0% à 100%. L’exactitude du test est mesurée par l’AUC qui est l’aire sous la courbe et la diagonale (représente l’effet du hasard). Plus l’aire est grande, plus l’exactitude est grande. Si l’AUC vaut 50%, le test est inutile car tout se base sur le hasard. Par contre, si l’AUC vaut 100%, le test est parfait car il est très Sn et très Sp.
Lorsque les erreurs par excès (FP) sont jugées plus graves que celles par défaut (FN), on cherche à minimiser le nombre de FP, donc à privilégier la Sp. On augmente le seuil de positivité du test en augmentant l’amplitude de l’anomalie ; il y aura donc moins d’erreur. A l’inverse, lorsque les erreurs par défaut (FN) sont jugées plus graves que celles par excès (FP), on veut minimiser le nombre de FP, donc à privilégier la Sn. On diminue le seuil de positivité du test en diminuant l’amplitude de l’anomalie.
Caractéristique d’un test chez les non-malades (M-). La spécificité d’un test est la capacité à donner un résultat – chez M-. Sa valeur est comprise entre 0 et 1 et est exprimée en %. Sp+IN est un test très spécifique dont le résultat est + et permet de retenir le diagnostic. Sp est une erreur par excès.
