La logique est d’organiser les soins à domicile en fonction de maladies, de problèmes de santé ou de groupes cible. Dans cette logique, on demande des fonctions générales. Cette partie de la population a besoin de modalité de coordination et des fonctions infirmiers. Un diabétique a besoin de coordinateur de trajet de soins, des éducateurs et des infirmiers spécialisés dans le diabète. Une personne atteinte de maladie mentale a besoin de coordinateur de réseau de santé mentale, d’éducateurs et d’infirmiers spécialisés dans le domaine de la santé mentale. Et une personne âgée a besoin de coordinateur qui la prendra en charge, d’éducateurs et d’infirmiers spécialisés en gériatrie. Dans cette logique, être en bonne santé signifie ne pas être malade.

Le système de santé (OMS) inclus des personnes et toutes les activités et interventions dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé. Le système de soins de santé contient des structures de santé de premier échelon, des soins ambulatoires, des programmes de santé pour des groupes de personnes comme l’ONE, des hôpitaux et des soins institutionnalisés.

Ils existent des critères des activités au sein d’un système de soins de santé. Il faut se demander si les activités sont-elles efficaces et efficientes. Si oui, à quel prix ? On doit pouvoir faire une différence entre optimisation et maximisation dans une intervention de la santé. Une optimisation est faite par une personne qui a une vision beaucoup plus globale, qui réparti les ressource entre différents objectifs. Une maximisation est la focalisation sur un seul objectif bien précis qui se concentre sur un seul groupe de personne.

Il existe deux types de relation entre les coûts et les bénéfices qui sont très importants à comprendre pour les personnes qui travaillent dans le domaine de la santé. Le premier type est le coût d’opportunité ; utiliser l’argent pour la meilleure opportunité, car ce qu’on investit dans une chose ne pourra plus être investie dans une autre chose. Quelqu’un qui a une vue d’optimisation fera toujours attention à ce coût d’opportunité. Le second type est le rendement marginal décroissant ; si on est à un niveau où rien ne va et qu’on veut améliorer les choses, l’amélioration ne coutera pas très cher. Par contre, si on est proche du parfait et qu’on veut améliorer les choses, ça nous coutera beaucoup plus cher. Au plus on se rapproche de la perfection, au plus le coût est énorme.

Le système de santé en Belgique dépend des trois régions : la Flandre, Bruxelles et la Wallonie. Chacun de ses niveaux joue un rôle dans le financement et l’ordre des soins de santé. Au niveau fédéral, on a le SPF (Service Public Fédéral) qui a la responsabilité de s’occuper de la santé et on a l’INAMI (Institut National d’Assurance Maladies et Invalidités). On a des prestataires de soins qui offrent des soins de santé. Ce qui est important en Belgique est que le premier niveau de soins et hôpitaux est quasi exclusivement privés, ils sont payés indirectement. On a des mutuelles prestataires qui sont aussi propriétaires des soins de santé au travers des hôpitaux et de coordination de soins à domicile (CCSSD). Les structures de soins de longue durée (dont le MRS). On doit respecter la liberté professionnelle et du patient qui est une valeur essentielle du système, le patient est libre de voir qui il veut, allez où il le veut. Le patient a le droit de voir un neurologue, un ORL ou autre à la place d’un généraliste. Les communes organisent quelques (mais pas tous) services d’appui au maintien à domicile (CPAS). Malgré que le patient et le médecin veuillent être libres, il faut quand même qu’il y a des personnes qui imposent certaines limites. La régulation est faite par le SPF (ministères et fédéraux) de la santé et sécurité, les régions (coordination des soins et construction des hôpitaux) et les communautés (prévention et promotion de la santé).

Il y a différentes manières de financer les prestataires de soins. Soit l’INAMI, qui reçoit de l’argent des impôts et des contributions de l’employeur, transfert l’argent aux mutuelles. Le patient paie aussi la mutuelle. Ces mutuelles financent les prestataires de soins en fonction de l’acte qui est fait, des types de maladies ou par le nombre de personnes inscrites dans maisons médicales. Il y a d’autres sources de financement des prestataires de soin qui

viennent parfois des SPF mais aussi des régions. Il n’y a pas de décisions dictatoriales au niveau de la santé, toute décision est négociable. Il y a une concertation entre les différents niveaux de décision et les différents acteurs de la société. Il y a un juste équilibre entre la liberté professionnelle et la régulation de l’état. L’avantage en Belgique est que tout le monde à accès aux soins de santé. Même si ça commence à devenir de plus en plus difficile pour certains d’en avoir accès sans problèmes (ex : dentisterie).

Il y a huit enjeux dans le système Belge. Le premier est que les personnes âgées ont plus besoin des soins de santé que les autres. Ensuite, il y a une augmentation de pathologies chroniques qui devient de plus en plus fréquentes comme le diabète, l’hypertension. Puis, il y a une désinstitutionalisation de la santé mentale, on se met à garder les malades mentaux chez soi. Ces trois cas apportent le virage ambulatoire pour les cas « complexes », comme il y a moins de places dans les hôpitaux, on se met à s’occuper des patients à domicile. Il y a des inégalités sociales en santé, tout le monde n’a pas le même accès aux soins de santé, plus on est pauvre, plus on est en mauvaise santé. Le médecin ne doit pas s’intéresser uniquement sur la maladie mais aussi sur ce qui a un effet sur la santé des gens, il faut qu’il y ait une articulation entre la biomédecine et la promotion de la santé. On se met à ressentir la pénurie des médecins généralistes et des infirmières, ce qui apporte de nouvelles fonctions, de nouvelles professions en appui.

Les grandes questions et les débats actuels se portent sur « comment assurer la coordination des soins ? », « quel futur pour la médecine générale de demain ? » est ce qu’il faut créer des médecins en solo, une équipe pluridisciplinaire de soins, des réseaux de soins. Et on se pose des questions au niveau du virage ambulatoire. Comment transférer des soins de l’hôpital vers le domicile et comment organiser les choses à domicile. On se pose des questions sur le partage de l’information clinique entre les prestataires de soins et l’informatisation des informations du patient. On a plusieurs types de dossier, on a le dossier médical global (DMG) qui est rédigé par le généraliste. On a le résumé clinique électronique (Sumehr) qui est rédigé par l’hôpital qui renvoi l’information au généraliste. Et on a le dossier multidisciplinaire (Le RAI) qui est fait par plusieurs médecins. On transfert l’information entre prestataires via le réseau santé Wallon et le E-health (réseau fédaral).

Une personne devient malade parce qu’elle est exposée à un risque proximal. Ce risque proximal est son mode de vie, ses habitudes, etc. Pour comprendre la santé d’une personne, on doit s’intéresser à son contexte de vie, son contexte social qui a un lien avec le contexte politique. La santé est très fortement influencée par le contexte social. On regarde sa position sociale qui influence énormément la santé et peut donc apporter une exposition à un « risque proximal ». Un risque proximal est un risque qui fait un lien extrêmement clair entre le fait que je suis face à des facteurs de risques et que je développe une maladie. Par exemple, une personne qui fume beaucoup et développe un cancer des poumons, une personne qui mange tous les jours des hamburgers et développe une obésité, etc. Une fois exposée à ses risques, la personne est malade. La maladie a des conséquences économiques et sociales. La santé n’est pas améliorée si on s’intéresse uniquement aux risques proximaux mais il faut aussi s’intéresser aux déterminants sociaux (= risque distaux).

L’approche dans l’offre de soins de santé fait un lien avec les soins de santé, le bien être de la personne, la maladie, l’environnement, la prospérité et la réponse comportementale et biologique du patient. Les soins de santé ne servent pas uniquement à traiter la maladie mais doivent aussi aider à renforcer la capacité des personnes à se prendre elles-mêmes en charge et à faire face à toute une série de générant du contexte, environnement social, environnement physique, capital génétique, qui vont influencer leur santé. La santé a un aspect de prospérité qui peut apporter un bien-être ; la santé coûte de l’argent, de l’argent qui ne peut plus être investi à d’autres choses qui pourraient améliorer de manière plus durable et plus efficace la santé (ex : construction d’écoles, d’égouts).

Si on veut seulement traiter la maladie qu’on a détectée chez les gens, si on ne considère pas les personnes comme des êtres humains mais comme une machine, on offre des soins de santé en fonction des besoins de la personne. Les besoins sont tout ce qu’on peut de manière objectif identifier comme étant des problèmes de santé dans la population. On organise donc l’offre en fonction des besoins, en fonction de ce que les gens demandent. La demande est ce que les gens expriment. Il faut qu’on s’intéresse en même temps au besoin et à la demande. La santé est beaucoup plus globale que d’être malade ou pas malade, que d’être décédé ou vivant. On doit donc s’intéresser à la maladie, aux besoins des gens et sur ce que les gens font. Le meilleur est que l’offre répond au besoin et à la demande. Le pire est quand l’offre ne répond ni au besoin ni à la demande ; il est possible qu’on induit la demande lorsque les gens ne demande rien (ex : médecins qui opèrent tout le monde pour gagner plus d’argent). On peut aussi être confronté à des médecins qui imposent aux gens une offre qui correspond à un besoin alors que ces personnes n’ont rien demandées. Par exemple, tous les enfants sont obligés d’être vaccinés contre la poliomyélite. Il y a aussi le fait que le besoin n’est pas ressenti ce qui apporte une offre non assurée ou que la demande ne soit pas satisfaite, car elle ne correspond pas au besoin. On peut avoir des besoins ressentis qui ne seront pas satisfaits et une demande qui est satisfaite mais qui ne correspond pas au besoin. Conséquences, on a besoin d’un prestataire, d’un médecin, connaissant et capable de tenir compte de la trajectoire de vie de ses patients, y inclus les risques, les facteurs protecteurs et l’ensemble des problèmes de santé. Un médecin qui connait le contexte familial et du voisinage de ses patients et les capacités propres de la personne. Ce médecin a le besoin de faire le lien entre la santé individuelle et la santé communautaire, lien avec le contexte de vie au niveau de la dimension médicale, de la dimension sociale et de la dimension environnementale.

L’équipe de soins primaire, centré sur les personnes en contact direct avec les patients, au centre d’un réseau (OMS 2008). Au centre de tout, il y a l’équipe de soins primaires qui sont des soins continus, complets, centrés sur la personne. Là, on a les infirmiers, les généralistes. Tous les autres soins de santé fonctionnent en appuis de l’équipe centrale, comme les services d’urgence, la chirurgie, la clinique du traitement du diabète, etc.

Tout d’abord, il faut savoir que l’efficacité (capacité à atteindre un objectif) est différente de l’efficience (efficacité au moindre coût). Une personne qui a un mal de tête à cause d’un rhume peut dépenser des centaines d’euro pour obtenir le meilleur neurologue du pays ; mais il lui aurait été plus favorable d’aller chez un généraliste qui aurait été moins cher et qui aurait guéri son rhume et son mal de tête. De plus, la maladie n’est qu’une partie d’un processus. Il faut savoir que la procédure de diagnostic parfait n’existe pas et que l’efficacité d’une stratégie est toujours relative. Le dépistage d’une maladie doit se concevoir dans une logique de santé publique.

Si on se base sur le modèle de l’histoire naturelle de la maladie, le point critique (point du non-retour) se trouve entre le début d’une anomalie reconnaissable (apparition des symptômes de la maladie) et le moment habituel du diagnostic qui est le stade clinique précoce. Pour une maladie curable, si on fait un traitement après le point X, il n’y aura plus de réversibilité du processus pathologique. Si une personne a un infarctus, ça ne sert à rien d’essayer de déboucher l’artère parce que le muscle ne se dénécrose pas. Pour une maladie entrainant une invalidité, le traitement après le point X ne pourra plus revenir en arrière ; comme le risque qu’a un diabétique d’avoir la cécité. Pour une maladie chronique, le traitement après le point X ne procure pas un ralentissement de l’évolution, ce qui signifie que la maladie continue toujours à évoluer.

Pour certaines maladies, le point critique se trouve entre le début du processus pathologique et le premier test de dépistage possible. Pour les personnes atteintes de ces maladies, le dépistage ne sert pas à grand-chose parce qu’il s’agit d’une maladie incurable, sauf pour éviter les contaminations ou pour prévenir de la mort du patient. Pour d’autres maladies, le point critique se trouve entre le moment habituel du diagnostic et l’issue finale. Les malades gaspilleront beaucoup d’argent pour un résultat qui est le même qui s’ils n’avaient fait aucun dépistage.